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Diabetes e exercício físico

Diabetes

O diabetes é uma das principais causas de morte e de incapacitação em vários países, com o diabetes tipo 2 sendo responsável por 90 a 95% de todos os casos de diabetes (Harris). Os indivíduos com diabetes tipo 2 correm um maior risco em relação a vários fatores de risco cardiovasculares, incluindo hipertensão e dislipidemia.

Juntamente com a obesidade global, a distribuição da gordura (especialmente a distribuição da gordura intra‑abdominal) permite prever o diabetes tipo 2 (Björntorp).

Os fatores relacionados com o estilo de vida que são implicados no surgimento do diabetes tipo 2 são o SEDENTARISMO e DIETA (Shaten et al.).

Diabetes tipo 1:

A via comum final é a destruição das células beta por processos autoimunes, que resultam em deficiência na produção de insulina.

Diabetes tipo 2:

Os mecanismos fisiológicos envolvem tanto defeitos na ação da insulina (resistência à insulina) quanto em sua secreção (deficiência de insulina).
A resistência à insulina é uma anormalidade frequente no diabetes tipo 2.

A captação de glicose mediada por insulina ocorre principalmente no músculo esquelético e está relacionada diretamente com a quantidade de massa muscular, e associada inversamente à massa de gordura (Yki‑Jarvinen & Koivisto).

O objetivo do tratamento no diabetes tipo 2 consiste em alcançar e manter níveis sanguíneos de glicose e de lipídios normais a fim de retardar as complicações vasculares e neurais.

Tratamento

O EXERCÍCIO FÍSICO é um excelente método para reverter o diabetes por atuar na melhora da sensibilidade insulínica.

A ATIVIDADE FÍSICA REGULAR promove alterações fisiológicas benéficas nos indivíduos com diabetes tipo 2 (Zierath). Assim sendo, a terapia destinada a controlar os níveis de glicose e a reduzir as complicações a longo prazo deveria concentrar‑se nas intervenções comportamentais que incluem um ESTILO DE VIDA FISICAMENTE ATIVO.

No entanto, a atividade física é muitas das vezes NEGLIGENCIADA para o tratamento da diabetes tipo 2, em virtude da ausência de um entendimento correto do seu papel.

Diversos estudos (Burnstein et al.; Caro et al.) mostraram que o exercício eleva a sensibilidade periférica à insulina nos indivíduos com diabetes tipo 2. Essa sensibilidade aumentada persiste de 12 hs até 24 hs após o exercício.

Os benefícios na tolerância à glicose em geral se perdem dentro de 72 h após a realização da última sessão de exercício nos indivíduos com diabetes tipo 2.
Dessa forma, a ATIVIDADE FÍSICA REGULAR é recomendada para as pessoas com diabetes tipo 2 para preservar os efeitos redutores da glicose.
Porém, muitas pessoas com diabetes tipo 2 não são capazes de se exercitar em intensidades altas ou longa durações.

Recomendação de Atividade Física para as Pessoas com Diabetes Tipo 2
Os programas de atividade física para aqueles com diabetes tipo 2 sem complicações ou limitações significativas devem incluir EXERCÍCIO AERÓBICOS e de MUSCULAÇÃO (Blair et al.; Fletcher et al.).

  • FREQUÊNCIA SEMANAL

A recomendação é de NO MÍNIMO 3 DIAS NÃO CONSECUTIVOS E NO MÁXIMO 5 DIAS de atividade física por semana a fim de melhorar a aptidão cardiorrespiratória e conseguir um gasto calórico desejável (ACSM, 1995).
O MAIS IMPORTANTE é que a atividade física seja REGULAR e seja feita em todas as semanas, pois o efeito agudo de uma única sessão de exercício sobre os níveis sanguíneos de glicose têm uma duração inferior a 72 h (Heath et al.).

  • INTENSIDADE

Não existe consenso acerca dos efeitos do exercício de alta intensidade sobre a sensibilidade à insulina nas pessoas com diabetes tipo 2, pois alguns pesquisadores (Braun et al.) identificaram uma sensibilidade aprimorada à insulina independentemente da intensidade do exercício.

Para a maioria das pessoas com diabetes tipo 2, uma atividade física de intensidade baixa a moderada (de 50 a 75% da Frequência Cardíaca Máxima) é recomendada para conseguir os benefícios metabólicos (redução da glicose sanguínea e maior sensibilidade insulínica) (Bourn et al.; Paternostro‑Bayles et al.), enquanto outros (Bogardus et al.) evidenciaram também modificações metabólicas com um exercício de intensidade mais alta (p. ex., 70 a 90% do consumo máximo de oxigênio).

Apesar de um nível de baixa intensidade ser suficiente para facilitar as alterações metabólicas, isso pode não atender o limiar mínimo recomendado de intensidade do exercício (p. ex., mais do que 50% do consumo máximo de oxigênio) para melhorar a resistência cardiorrespiratória.

A atividade de intensidade baixa a moderada para as pessoas com diabetes tipo 2 DIMINUI OS RISCOS e AUMENTA OS BENEFÍCIOS de saúde associados à atividade física para essa população.
A atividade de intensidade mais baixa proporciona um NÍVEL MAIS CONFORTÁVEL de esforço e faz aumentar a PERMANÊNCIA no programa de treinamento, ao reduzir a probabilidade de lesões musculares e de traumatismos no pé, particularmente quando é recomendada uma atividade com sustentação do peso corporal (Gordon).

Outra importante consideração é que indivíduos com diabetes tipo 2 costumam considerar o exercício aeróbicos como sendo desconfortáveis.

Os indivíduos resistentes à insulina, assim como aqueles com diabetes tipo 2, têm um maior número de fibras musculares tipo IIb, um baixo percentual de fibras tipo I e uma baixa densidade capilar (Bogardus et al.). As anormalidades na composição dessas fibras musculares podem afetar a tolerância para a atividade aeróbica. A intensidade do exercício no limiar anaeróbico também é mais baixa nos indivíduos com diabetes tipo 2 .

Deve‑se tomar cuidado em manter a intensidade do exercício em um nível confortável no período inicial do treinamento, e essa intensidade deverá progredir com muita cautela à medida que melhora a tolerância pela atividade.

O monitoramento da intensidade da atividade física nas pessoas com diabetes tipo 2 pode exigir a utilização da frequência cardíaca ou escala subjetiva de esforço (PSE).

Apesar de um percentual da reserva da frequência cardíaca (50 a 85%) ou a frequência cardíaca máxima (60 a 90%) serem utilizadas para a prescrição da intensidade do exercício para os indivíduos não diabéticos, essa conduta não é a ideal para os indivíduos com diabetes tipo 2.

Isso é devido ao possível desenvolvimento de uma neuropatia autônoma (Verity & Ismail), que afeta a resposta da frequência cardíaca ao exercício.Dessa forma, a utilização da frequência cardíaca como o único meio para monitorar a intensidade pode não ser apropriada para alguns indivíduos com diabetes tipo 2.

Assim, a utilização da escala subjetiva de esforço (PSE) seria o mais adequado. É importante que os que utilizam essa escala se familiarizem com sua utilização.

A ATIVIDADE REGULAR REALIZADA COM UMA INTENSIDADE BAIXA A MODERADA É RECOMENDADA para reduzir a resistência à insulina nos indivíduos diabéticos tipo 2.

  • DURAÇÃO

A duração da atividade física para as pessoas com diabetes tipo 2 está relacionada diretamente com as necessidades do maior gasto calórico e inversamente com a intensidade.

Inicialmente, para adaptação, portadores de diabetes tipo 2 devem fazer uma atividade física de duração de 10 a 15 min em cada sessão. Depois, recomenda‑se que a duração da sessão de atividade física seja aumentada para 30 min para que seja conseguido um gasto calórico adequado (Verity & Ismail).

A atividade física também pode ser dividida em 3 sessões de 10 min, permitindo assim que se acumule 30 min de atividade física em um único dia (Blair et al.).

  • TIPO DE EXERCÍCIO

Combinada com os interesses pessoais, a modalidade de atividade física é importante para ajudar a motivar a pessoa com diabetes tipo 2 a iniciar uma atividade física, assim como manter-se REGULAR na prática da atividade física.

As modalidades de atividades físicas para as pessoas com diabetes tipo 2 são:

As que proporcionam maior controle da intensidade; as que são mantidas facilmente e as que exigem pouca habilidade.

Caminhada é a modalidade de atividade realizada mais comumente para aqueles com diabetes (Ford & Herman) e constitui a modalidade de baixo impacto mais conveniente de atividade física.

No entanto, devido a complicações tipo neuropatia periférica ou artrite degenerativa, alguns podem necessitar de modalidades alternativas sem sustentação do peso corporal (p. ex., bicicleta, atividades aquáticas) ou alternar entre atividades com e sem sustentação do peso corporal (ACSM).

A MUSCULAÇÃO tem um enorme potencial para melhorar a força e resistência muscula, de melhorar a flexibilidade, de aprimorar a composição corporal e de reduzir os fatores de risco para doença cardiovascular (Soukup & Kovaleski).

Existem dados limitados acerca do uso do treinamento de resistência nos indivíduos com diabetes tipo 2 (Eriksson et al.)
Nos indivíduos não diabéticos, a musculação mostrou melhoras na tolerância à glicose e na sensibilidade à insulina (Hurley et al.).

A obesidade intra‑abdominal foi reduzida após 16 semanas de musculação de intensidade moderada (Treuth et al.).

É recomendado que seja incluída MUSCULAÇÃO de pelo menos 2 dias por semana para as pessoas com diabetes tipo 2.

Um mínimo de 8 a 10 exercícios envolvendo os principais grupos musculares deve ser realizado para um mínimo de uma série de 10 a 15 repetições até ficar quase fatigado. Intensidade do exercício aumentada, séries adicionais ou combinações de volume e intensidade podem produzir maiores benefícios e podem ser apropriados para certos indivíduos.

Existe mais informação detalhada para elaborar o plano de treinamento com exercícios de resistência para pessoas com diabetes (Hornsby).

Todas as pessoas com diabetes tipo 2 devem ser submetidas a uma avaliação criteriosa antes de iniciar esse tipo de treinamento, e devem receber supervisão e monitoramento apropriados. Deve‑se ter cautela nos casos de complicações retinianas e cardiovasculares em fase avançada. Nesses pacientes, deve‑se pensar em modificações como diminuir a intensidade, prevenir o exercício realizado até o ponto de exaustão e eliminar a quantidade de preensão ou de contrações isométricas sustentadas.

  • PROGRESSÃO

O aumento da atividade física para os indivíduos com diabetes tipo 2 depende de vários fatores, incluindo idade, capacidade funcional, estado médico e clínico e preferências e objetivos pessoais (ACSM).

Além disso, as modificações iniciais na progressão devem focar A FREQUÊNCIA SEMANAL e a DURAÇÃO da atividade física, em vez da intensidade, a fim de proporcionar um nível de ATIVIDADE SEGURO que possa ser realizado sem esforço excessivo e para aumentar a probabilidade de um hábito permanente de atividade.

Inicialmente, recomenda‑se uma atividade física em um nível confortável (PSE de 10 a 12, ou seja, relativamente FÁCIL) por cerca de 10 a 15 min, pelo menos, 3 vezes/semana e, preferencialmente, 5 vezes/semana.

A duração da atividade física deve ser aumentada gradualmente para ajustar‑se à capacidade funcional. Após ser conseguida a duração adequada da atividade, qualquer aumento na intensidade deve ser pequeno e abordado com cautela a fim de diminuir o risco de fadiga excessiva e de lesões musculoesqueléticas.

  • RISCOS E COMPLICAÇÕES DO EXERCÍCIO

As reações hipoglicêmicas em exercícios nas pessoas com diabetes tipo 2 não são comuns, ocorrendo principalmente nas pessoas que estão sendo tratadas com medicações orais tipo sulfonilureia e/ou insulina e que estão realizando exercícios excessivamente vigorosos ou prolongados.

Para minimizar a ocorrência de uma glicose sanguínea baixa, é importante compreender a relação entre a sessão do exercício físico com:

  1. horário em que as medicações são tomadas;
  2. alimentação antes e após‑exercício;
  3. última avaliação da glicose sanguínea.

O momento mais apropriado para a injeção de insulina deveria ser pelo menos 1 h antes do início do exercício e preferencialmente em uma área do corpo que não vai ser exercitada. (O uso de uma área que não vai ser exercitada não garante a prevenção de uma glicose sanguínea baixa.)

Dependendo da duração e da intensidade do exercício, a dose de insulina deverá ser modificada com base em cada caso individualmente e serão realizados em conformidade com o parece médico.

O auto monitoramento da glicose sanguínea é recomendado para aqueles com diabetes tipo 2 que participam em uma atividade física, especialmente durante as sessões inicias de atividade. Ainda mais, o monitoramento da glicose é apropriado antes e depois de uma sessão de exercícios. Graças ao conhecimento e à compreensão dos níveis de glicose, condutas apropriadas conseguem reduzir as medicações antes do exercício ou aumentar o consumo de carboidratos (cerca de 15 g/h) antes ou depois do exercício a fim de reduzir a probabilidade de hipoglicemia. O ajuste das medicações é preferível a um aumento no consumo alimentar com a finalidade de prevenir a hipoglicemia nos indivíduos que estão tentando reduzir o peso corporal.

Antes de iniciar um exercício, os indivíduos com diabetes tipo 2 devem ser submetidos a um exame físico abrangente destinado a avaliar a presença de complicações vasculares, e obter a aprovação do médico para se ter certeza de que vai ser elaborado um programa de atividade individualizado seguro e eficaz (ACSM).

Diante da idade da pessoa e da duração do diabetes, antes de poder participar com segurança em um programa de exercícios, o médico pode recomendar que seja realizado um teste de esforço.
O teste de esforço irá identificar as zonas-alvo da frequência cardíaca dentro dos quais a pessoa com ou sem neuropatia autônoma poderá exercitar‑ser com segurança, além de pode detectar uma resposta hipertensiva reconhecível em alguns indivíduos com diabetes (ADA).

  • CONCLUSÃO

A atividade física proporciona tanto benefícios imediatos como benefícios ao longo do tempo para portadores de diabetes tipo 2.

Lamentavelmente, a atividade física é subestimada e subutilizada no controle do diabetes tipo 2. Isso pode ser devido à falta de compreensão por parte da pessoa com diabetes e à falta de entendimento dos profissionais de saúde.

Vários fatores, incluindo composição em termos de fibras musculares, baixa densidade capilar, obesidade e idade mais avançada, exigem que a atividade física seja iniciada com intensidade/duração mais baixa e que seja aumentada gradualmente de forma a reduzir os riscos e a contribuir para a manutenção da atividade física por aqueles com diabetes tipo 2.

A atenção ao estágio de prontidão do paciente e aos fatores que incentivarão a adoção e a manutenção de uma atividade regular é extremamente importante para a utilização bem sucedida da atividade física como uma intervenção terapêutica.

Os profissionais da assistência de saúde deverão encarar com maior seriedade a atividade física nessa população de pacientes, pois a maioria das pessoas com diabetes tipo 2 comportam o potencial de obter benefícios dos níveis moderados de atividade física regular.

Professor Doutor Cesar Marra.

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